Scheringówka – numer 03/1999 -> Wywiad z VIP-em, rozmawiali Piotr Święcicki, Jacek Kurzątkowski

1. Pani Profesor, wiadomo, że zajmuje się Pani hormonalną terapią zastępczą. Czy termin ten oznacza leczenie dolegliwości klimakterycznych?

W ten sposób określamy stosowanie substytucji hormonalnej u kobiet cierpiących z powodu braku czynności jajników, nie tylko w okresie okołomenopauzalnym, ale i w póniejszych okresach życia, również u kobiet młodych, u których jajniki z różnych przyczyn nie produkują żeńskich hormonów płciowych (np. przedwczesne wygasanie czynności jajników czy agenezja jajników).

2. Zajmuje się Pani trudnym działem medycyny. Co jest szczególnego w endokrynologii ginekologicznej?

Endokrynologia ginekologiczna zajmuje się zaburzeniami hormonalnymi związanymi z nieprawidłową czynnością jajników. Jest fragmentem endokrynologii ogólnej. Oczywiście funkcja pozostałych gruczołów dokrewnych nie pozostaje bez wpływu na czynność jajników. Można tutaj wymienić chociażby powiązanie funkcji tarczycy, nadnerczy i jajników. Dlatego nie można analizować problemów endokrynologii ginekologicznej w oderwaniu od endokrynologii ogólnej. Myślę, że lekarz, który zajmuje się endokrynologią ginekologiczną, powinien posiadać wiedzę dotyczącą funkcji i mechanizmów regulujących czynność wszystkich gruczołów wydzielania wewnętrznego.

3. Jak wiadomo, prowadzi Pani pracę dydaktyczną. Jak ocenia Pani wiedzę lekarzy o najnowszych kierunkach w hormonalnej terapii zastępczej?

Myślę, że generalnie ta wiedza mniej więcej od 6-7 lat wyranie się poszerza. Widzimy potrzebę intensywnego szkolenia w tym kierunku. Uczestniczę w egzaminach specjalizacyjnych z zakresu ginekologii i położnictwa i mogę powiedzieć, że lekarze mają szersze pojęcie o leczeniu hormo- nalnym w porównaniu z tym, co obserwowałam kilka lat temu. Pacjentki zgłaszają się do lekarza i oczekują rzetelnej informacji o hormonalnej terapii zastępczej, lub nawet żądają leczenia hormonalnego. Środki masowego przekazu przyczyniły się do ogromnej popularyzacji tych zagadnień. Powiedziałabym nawet, że jest społeczna potrzeba wiedzy o takim leczeniu.

4. Dlaczego kobiety powinny stosować hormonalną terapię zastępczą?

HTZ prowadzi do poprawy samopoczucia i zniesienia przykrych objawów niedoboru estrogenów. Daje szansę na dłuższe, lepsze życie. Hamuje procesy prowadzące do chorób układu sercowo-naczyniowego i osteoporozy. HTZ ma również pozytywny wpływ na czynność centralnego układu nerwowego, hamuje procesy starzenia się ustroju – dotyczy to wszystkich tkanek estrogenozależnych, w tym także tkanek układu nerwowego.

Poza tym trzeba spojrzeć na psychologiczne aspekty tego okresu. Do niedawna wiele kobiet w wieku okołomenopauzalnym rezygnowało z kariery zawodowej. W tym okresie życia kobiety przeżywają też stresy związane z odejściem dzieci z domu rodzinnego. Słyszałam kiedyś określenie „opuszczone gniazdo”, wydaje mi się ono bardzo trafne. Kobiety często zostają ze swoimi emocjami same. Prowadzenie leczenia w tym okresie wymaga dużej wiedzy lekarza, a przede wszystkim bardzo dobrego kontaktu między pacjentką a lekarzem. Lekarz swą wiedzę musi prezentować w taki sposób, by być wiarygodnym dla swojej pacjentki.

Z jednej strony terapia hormonalna wymaga nakładów finansowych, z drugiej strony przynosi pewne korzyści finansowe dla państwa.

Oczywiście, jeżeli się spojrzy z perspektywy czasu, to ten sposób terapii będzie owocował w przyszłości. Myślę, że nasza służba zdrowia zaczyna to rozumieć; najlepszy dowód, że większość leków stosowanych w hormonalnej terapii zastępczej jest już dostępna za częściową odpłatnością.

5. Czy jest jakaś reguła, którą powinien kierować się lekarz – kiedy należy wdrożyć HTZ?

Myślę, że każdą pacjentkę należy traktować indywidualnie. Nie ma gotowych schematów takiej terapii. Punktem wyjścia jest oczywiście trafne rozpoznanie klimakterium. Pierwsze objawy zespołu klimakterycznego pojawiają się zwykle 3 lata przed ostatnią miesiączką, ale mogą wystąpić nawet 10 lat wcześniej w postaci zaburzeń psychoemocjonalnych, zaburzeń snu, niepokoju, bardzo często depresji, nadmiernej pobudliwości, zaburzeń koncentracji i pamięci. Już wtedy możemy oczywiście rozpocząć leczenie, nie czekając na stwierdzenie pewnego rozpoznania klimakterium, czyli uzyskanie w badaniach hormonalnych stężenia folikulotropiny powyżej 30 IU/l. Rozpoczęcie HTZ musi być wspólną decyzją pacjentki i lekarza uzbrojonego w rzetelną wiedzę.

6. Jak długo należy stosować hormonalną terapię zastępczą i kiedy ją można najpóźniej rozpocząć?

W każdym wieku można rozpocząć terapię hormonalną, należy tylko dostosować lek do wieku pacjentki, wskazań do terapii oraz fizycznych uwarunkowań. Oczywiście trudno w tym miejscu wymienić wszystkie elementy, na podstawie których stosowane leczenie będzie optymalne dla danej pacjentki, tak aby odniosła ona jak największe korzyści. Na pewno należy ostrożnie podejmować leczenie hormonalne u kobiet w wieku starszym, ze względu na ryzyko chorób sutka. Uważa się, że rozpoczęcie terapii po 65. roku życia może się przyczynić do wystąpienia zmian nowotworowych sutka.

7. Jakie są skutki niepowodzenia w leczeniu kobiet przy pomocy substytucji hormonalnej?

Myślę, że jest to zauważane przede wszystkim przez kobiety. Jeżeli pacjentka nie trafia po raz drugi do lekarza, to należy z tego wyciągnąć wnioski – mogą wystąpić plamienia, krwawienia z dróg rodnych. Trzeba pamiętać, że inną dawkę leku stosujemy u kobiety otyłej, inną u szczupłej, innej potrzebuje ta, która intensywnie pracuje i ma duże wymagania. Łatwiej jest oczywiście prowadzić terapię, jeżeli nasza wiedza o niej jest wystarczająco duża, a o ewentualnych efektach ubocznych uprzedzimy pacjentkę. Innym powodem odchodzenia pacjentek od leczenia są informacje o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka sutka. Sprawę tego zagrożenia nagłaśnia się niepotrzebnie i zbyt mocno. Bezwzględnie musimy przestrzegać zasad profilaktyki, regularnych badań kontrolnych, badania piersi przez samą pacjentkę. Uważam, że konieczne jest wykonanie mammografii przed rozpoczęciem terapii, musimy zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób nowotworowych w rodzinie. Badanie mammograficzne i badanie ultrasonograficzne sutków należy przeprowadzać raz w roku lub co 18 miesięcy. Przy tym koniecznie należy pamiętać, że powinniśmy stosować najmniejszą skuteczną dawkę leków do leczenia choroby niedokrwiennej serca, osteoporozy, czy tylko zespołu klimakterycznego.

8. Co należy doradzić kobiecie w okresie przejściowym, która stosuje hormonalną terapię zastępczą i dodatkowo oczekuje jakiejś metody antykoncepcyjnej?

To jest temat na osobny wykład. Antykoncepcja hormonalna nie jest jedynym sposobem antykoncepcji. Płodność kobiet w tym okresie jest obniżona, ale oczywiście w dalszym ciągu istnieje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, dlatego bardzo ważne jest, aby możliwie najdokładniej określić moment, w którym antykoncepcja nie będzie już przydatna. Generalnie, na podstawie mojej praktyki, uważam, że jest to problem marginalny.

9. Jak zapatruje się Pani na prowadzenie hormonalnej terapii zastępczej przez lekarzy rodzinnych?

Lekarze rodzinni wykazują słabą znajomość zasad tego leczenia, dlatego powinni je prowadzić w konsultacji z ginekologiem. Konieczny jest dostęp do badań diagnostycznych i ich prawidłowa interpretacja. Udział ginekologa w prowadzeniu HTZ jest zatem niezbędny.